沈阳市癌症康复协会医疗顾问 刘光瑞
笔者曾多次参加全国姑息治疗与癌症止痛学习班,对相关知识有了相当了解和掌握。同时,在临床工作中又接触了大量的癌症疼痛病人,感觉到在基层医院无论是病人、家属,还是医生护士仍存在很多误区:病人服止痛药有顾虑,医生指导不到位,导致癌症患者痛苦不堪,家属无所适从。而世界卫生组织早在八十年代初就提出了“到2000年让全球癌症患者全程无痛”的目标。我国对此也做了相应的承诺,可五年过去了并没有兑现。看来此项工作任重道远,对癌症病人的疼痛治疗决不容忽视。我们还有很多工作要做,尤其对于临床肿瘤医生来讲,改变旧的观念,学习和普及止痛用药的相关知识是当务之急。为此,本文概述如下。
疼痛的定义 国际疼痛学会(IASP,1979)所下的定义是:疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的,是身体局部或整体的感觉。
疼痛的分类 一、急性疼痛;二、慢性疼痛;三、突发疼痛;四、伤害感受性疼痛;五、神经性疼痛;六、交感神经性疼痛;七、心理性疼痛。
疼痛的病因 恶性肿瘤病人的疼痛是由于多种原因造成的一个复杂经常反复出现的过程。90%癌症病人的疼痛是由于肿瘤本身或其诊断与治疗造成的,同时也有10%是因为与其无关的其它原因造成的,如骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经病等。
疼痛的危害 对病人的生活质量带来了严重的负面影响。一是精神、情志方面的损伤和折磨;二是体力上的严重消耗。这种折磨使人的性格发生了变态,温顺的人变得暴躁,坚强的人变得懦弱。病人痛不欲生,对治疗和康复丧失了信心和勇气。所以病人的疼痛症状不解除,其治疗疗效就无从谈起。
疼痛的治疗 主要采用综合治疗。一是有针对性地进行抗肿瘤治疗,这是根本;二是抗感染治疗,消除感染所带来的组织损伤;三是精神安慰和解释,减轻病人情志上的压力;四是采取药物治疗,运用三阶梯止痛疗法可以使80%以上的病人得到缓解。
疼痛治疗的要点 欲获得理想的癌痛治疗效果,需要病人、病人家属及医务人员三方面的密切配合。在治疗癌痛的过程中,医生应该做到以下几点:一、与病人及家属一起,讨论病人的癌痛及其癌痛治疗问题。二、鼓励病人积极主动参与癌痛及其治疗问题。三、解除病人的疑虑,让他们了解应充分表述自己的癌痛感受,正确评估疼痛情况,才能有效地控制疼痛。四、要考虑到癌痛治疗中药物及治疗费用问题。
疼痛治疗的目标 大致分为三个阶段,一是80年代初期,WHO提出:“2000年让全世界癌症病人不痛”的目标;二是2000年又提出GPM概念,即规范化疼痛处理(Good Pain Management),其目标是:消除疼痛,将心理负担降至最低,控制躯体症状(包括药物的不良反应);三是2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制研讨会上,又提出:消除疼痛是人类的基本权利。
我国癌痛治疗的现状 国际上以一个国家吗啡的消耗量作为判断这个国家疼痛控制的水平的标志。1984年全国的吗啡消耗量仅4kg,到1999年全国的吗啡量上升到140kg,只占全球总量的0.1%,平均每人0.11mg,只有发达国家人均用量的0.6%,并且只有发展中国家的28.6%。2003年全国的吗啡消耗量是200kg。由于种种原因的制约,加之观念上的落后,造成我国对世界卫生组织的承诺,止痛目标没有兑现。
疼痛治疗的障碍因素 一是医务人员的障碍:1、缺乏癌痛治疗方面的知识;2、对疼痛评估不足;3、担心药品管理问题;4、恐惧病人“成瘾”;5、担心止痛药的副作用;6、担心病人对止痛药产生耐药性。二是病人方面的障碍:1、不愿叙述自己的疼痛。a.担心分散医生治疗癌症的注意力。b.担心疼痛是病情恶化的症状。c.担心自己不能成为“好病人”,觉得“忍”是一种美德。2、不愿服用止痛药。a.恐惧服药会“成瘾”,或被人看成“瘾君子”。b.担心出现难以处理的药物不良反应。c.担心对止痛药产生耐药性,等到最疼时不再管用。三是医药卫生部门方面的障碍:1、对癌痛治疗问题重视不够;2、不能保证对癌痛病人止痛治疗费用问题给予优惠政策;3、止痛药管理的限制性政策;4、缺乏疼痛治疗评估的设施和条件。
癌痛的药物治疗(三阶梯止痛法)
癌症的三阶梯止痛法 是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法,为世界卫生组织(WHO)大力推荐,已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。
使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。要把患者的癌痛分为轻、中、重三级,最常用的方法就是使用0~10级疼痛评价量表。医生向患者提问请他回答:“若0为无痛,10为你能想象的最痛,那么你现在的疼痛是几级?疼痛最重时为几级?最轻时几级?”
1~4级为轻度疼痛,患者虽有痛感但可忍受,能正常生活;5~6级为中度疼痛,患者疼痛明显,不能忍受,影响睡眠;7~10级为重度疼痛,疼痛剧烈,不能入睡,可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。搞清了患者的疼痛等级后,再按照WHO提出的癌痛治疗的5个原则给药:
一、口服给药。简便、无创、便于患者长期用药,对大多数患者都适用。
二、按时给药。注意:是“按时”给药,而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度,给予不同阶梯的药物。
四、用药个体化。用药剂量要根据患者个体情况确定,以无痛为目的,不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、注意具体细节。严密观察患者用药后的变化,及时处理各类药物的副作用,如便秘、恶心呕吐等,观察评定药物疗效,及时调整药物剂量。
下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。
第一阶梯 轻度疼痛给予非阿片类(非甾体抗炎药)加减辅助止痛药。注意:非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。
常用药物包括阿司匹林、扑热息痛、去痛片、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯 重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应,但可产生耐受,需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾,所以不愿给患者用吗啡,现在证明这个观点是错误的——使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等。但是,度冷丁这一以往常用的止痛药,由于其代谢产物毒性大等因素,未被推荐用于控制慢性疼痛。
另外,一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效,减少了止痛药的剂量,起到了良好的止痛效果。这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松,可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛;抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解,用来镇痛、镇静、改善心情;抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠,可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛;羟嗪类抗组胺药,用于镇痛、镇静、镇吐。
疼痛的物理治疗 因癌症诊断引起的一般性虚弱、功能障碍、瘙痒和疼痛可以用下列方法治疗:一、皮肤刺激疗法,包括热敷、冷敷、按摩、按压和摆动;二、锻炼活动;三、转换体位;四、限制活动;五、对抗性刺激,包括经皮肤电刺激、针灸、火针等。
癌痛的心理治疗 对那些患有顽固性疼痛的病人(如药物滥用者)或对于伴有与疼痛相关的抑郁症及功能紊乱的病人,应该请专职心理医生给予治疗。一、帮助病人调整情绪和行为;二、放松活动和意念训练;三、转移注意力,病人要有意识地转移对癌痛及其相关症状的注意力,调整情绪,如计数、祈祷、自言自语鼓励自己、听音乐、看电视、与人交谈、听别人朗读,有节律地按摩锻炼、视觉焦点锻炼等等。四、宣传教育。通过语言交流或文字资料向病人宣传正确知识、疼痛评估、癌痛的药物治疗和其他方法治疗方面的知识,同时纠正病人对癌痛治疗的错误概念,克服癌痛治疗中的障碍等等。
癌痛的创伤性治疗 当药物治疗、行为治疗和物理治疗都无法解除病人的疼痛时,可以考虑使用创伤性治疗方法,针对病人的具体情况,分别采取放射治疗、外科手术治疗、神经阻滞治疗、神经外科手术治疗等,最终均能获得满意的止痛治疗效果。 |